Θεματοφύλακας των αποθεματικών των ασφαλιστικών εταιρειών, έλεγχοι προτού γίνει η εκκαθάριση, είτε μετά την επεξεργασία των φακέλων, από την Covariance
Η απάτη στην υγεία είναι η σκόπιμη παραπλάνηση για την απόκτηση μη δικαιούμενης αποζημίωσης ή άλλου αθέμιτου οφέλους.
Η υποβολή εικονικών παραστατικών για εξετάσεις που δεν πραγματοποιήθηκαν, η εν γνώσει αλλοίωση της διάγνωσης, ώστε να επιτευχθεί μεγαλύτερη αποζημίωση και η χρήση των ασφαλιστικών στοιχείων άλλου προσώπου για τη λήψη παροχών χωρίς δικαίωμα, είναι ατράνταχτα παραδείγματα.
Στην ασφάλιση υγείας, η απάτη, η σπατάλη και οι καταχρηστικές πρακτικές είναι τρία πολύ σοβαρά προβλήματα που συνδέονται με την αύξηση του κόστους των ασφαλιστικών αποζημιώσεων, όπως έχει γράψει σε άρθρα του το ΒΝ, με θύματα τους ασφαλισμένους.
Παράλληλα με την αύξηση τους κόστους αποζημιώσεων, η απάτη στην υγεία δεσμεύει κεφάλαια που θα μπορούσαν να εκμεταλλευτούν για την ανάπτυξη νέων υπηρεσιών και ασφαλιστικών καλύψεων.
Πώς αυτά τα στοιχεία, συνδέονται μεταξύ τους
Η απάτη αφορά τη σκόπιμη παραπλάνηση για την απόκτηση μη δικαιούμενης αποζημίωσης.
Η σπατάλη αφορά την υπερβολική ή ακατάλληλη χρήση υπηρεσιών και πόρων, η οποία δημιουργεί αποτρέψιμο κόστος χωρίς να προϋποθέτει εξαπάτηση.
Παραδείγματα είναι οι υπερβολικά συχνές επισκέψεις σε ιατρούς, η παραγγελία εκτεταμένων εργαστηριακών εξετάσεων χωρίς επαρκή κλινική ένδειξη και η συνταγογράφηση περισσότερων φαρμάκων από όσα χρειάζεται ο ασθενής.
Παράδειγμα σκόπιμης εξαπάτησης είναι οι υπερβολικές χρεώσεις για υλικά και υπηρεσίες, η χρέωση μη αναγκαίων ιατρικών πράξεων και η ακατάλληλη χρήση κωδικών αποζημίωσης. Η διάκριση μεταξύ καταχρηστικών πρακτικών, σπατάλης και απάτης προϋποθέτει τη διερεύνηση των ιδιαίτερων περιστάσεων κάθε περίπτωσης, καθώς και του βαθμού γνώσης και της πρόθεσης των εμπλεκομένων.
Τι λέει η Insurance Europe για την ασφαλιστική απάτη στην υγεία
Σύμφωνα με τα επίσημα στοιχεία της Ομοσπονδίας Ασφαλιστικών Ενώσεων, η ασφαλιστική απάτη καταλαμβάνει τη δεύτερη θέση μετά τη φοροδιαφυγή. Σε αναλύσεις της τονίζει ότι η ασφαλιστική απάτη εντοπισμένη και μη αγγίζει το 10% του συνόλου των αποζημιώσεων που πληρώνουν οι ασφαλιστικές εταιρείες στην Ευρώπη. Σύμφωνα με την Ομοσπονδία η αντιμετώπιση της ασφαλιστικής απάτης βασίζεται στην προληπτική και αυτοματοποιημένη ψηφιακή διαχείριση των αιτημάτων αποζημίωσης, με στόχο τον εντοπισμό ύποπτων μοτίβων πριν από την καταβολή των αποζημιώσεων.
Η ασφαλιστική απάτη υγείας στην Ελλάδα – ΕΑΕΕ
Στην διετία 2023–2024, στις ασφαλίσεις υγείας εξακριβώθηκαν 3.038 περιπτώσεις απάτης το 2023 και 1.041 το 2024. Το αντίστοιχο εκτιμώμενο οικονομικό όφελος από τον εντοπισμό αυτών των περιπτώσεων ανήλθε σε 1,63 εκατ. ευρώ και 571 χιλ. ευρώ αντίστοιχα.
Σε αυτό το πλαίσιο και την συνέχιση του ρεπορτάζ, το ΒΝ συναντήθηκε με την Επικεφαλής της εξειδικευμένης ελληνικού επιτεύγματος πλατφόρμας διάκρισης και εντοπισμού απάτης στην υγεία, CO ASSESS της COVARIANCE κα Ελισάβετ Νίκα.
Απαντώντας, σχετικά με τα χαρακτηριστικά της CO ASSESS η κα Νίκα τόνιζε ότι η πλατφόρμα συνδυάζει Τεχνητή Νοημοσύνη ( ΤΝ), προηγμένους αλγορίθμους εποπτευόμενης και μη εποπτευόμενης μηχανικής μάθησης ανάλυση δικτύων για την αποκάλυψη κυκλωμάτων, καθώς και παραδοσιακούς εμπειρικούς κανόνες, ώστε να θωρακίζει τις ασφαλιστικές εταιρείες από δόλιες απαιτήσεις.
Παράλληλα, τονίζει ότι μέσω του ελέγχου οικονομικών δεδομένων και της αντιπαραβολής με ενσωματωμένες βάσεις δεδομένων σπατάλης, η CO ASSESS δραστικά μειώνει το διοικητικό και λειτουργικό κόστος στις ασφαλιστικές αποζημιώσεις.
Πραγματοποιεί έλεγχο είτε απευθείας στην πηγή της απαίτησης προτού γίνει η εκκαθάριση, είτε δευτερογενή (κατασταλτικό) έλεγχο αμέσως μετά την επεξεργασία των φακέλων από τους TPA – (φακέλους υπό την διαχείριση τρίτων), λειτουργώντας ως ένα ανώτερο, αδιάψευστο φίλτρο ασφαλείας.
Ελ. Ερμείδου
www.bankingnews.gr
Η υποβολή εικονικών παραστατικών για εξετάσεις που δεν πραγματοποιήθηκαν, η εν γνώσει αλλοίωση της διάγνωσης, ώστε να επιτευχθεί μεγαλύτερη αποζημίωση και η χρήση των ασφαλιστικών στοιχείων άλλου προσώπου για τη λήψη παροχών χωρίς δικαίωμα, είναι ατράνταχτα παραδείγματα.
Στην ασφάλιση υγείας, η απάτη, η σπατάλη και οι καταχρηστικές πρακτικές είναι τρία πολύ σοβαρά προβλήματα που συνδέονται με την αύξηση του κόστους των ασφαλιστικών αποζημιώσεων, όπως έχει γράψει σε άρθρα του το ΒΝ, με θύματα τους ασφαλισμένους.
Παράλληλα με την αύξηση τους κόστους αποζημιώσεων, η απάτη στην υγεία δεσμεύει κεφάλαια που θα μπορούσαν να εκμεταλλευτούν για την ανάπτυξη νέων υπηρεσιών και ασφαλιστικών καλύψεων.
Πώς αυτά τα στοιχεία, συνδέονται μεταξύ τους
Η απάτη αφορά τη σκόπιμη παραπλάνηση για την απόκτηση μη δικαιούμενης αποζημίωσης.
Η σπατάλη αφορά την υπερβολική ή ακατάλληλη χρήση υπηρεσιών και πόρων, η οποία δημιουργεί αποτρέψιμο κόστος χωρίς να προϋποθέτει εξαπάτηση.
Παραδείγματα είναι οι υπερβολικά συχνές επισκέψεις σε ιατρούς, η παραγγελία εκτεταμένων εργαστηριακών εξετάσεων χωρίς επαρκή κλινική ένδειξη και η συνταγογράφηση περισσότερων φαρμάκων από όσα χρειάζεται ο ασθενής.
Παράδειγμα σκόπιμης εξαπάτησης είναι οι υπερβολικές χρεώσεις για υλικά και υπηρεσίες, η χρέωση μη αναγκαίων ιατρικών πράξεων και η ακατάλληλη χρήση κωδικών αποζημίωσης. Η διάκριση μεταξύ καταχρηστικών πρακτικών, σπατάλης και απάτης προϋποθέτει τη διερεύνηση των ιδιαίτερων περιστάσεων κάθε περίπτωσης, καθώς και του βαθμού γνώσης και της πρόθεσης των εμπλεκομένων.
Τι λέει η Insurance Europe για την ασφαλιστική απάτη στην υγεία
Σύμφωνα με τα επίσημα στοιχεία της Ομοσπονδίας Ασφαλιστικών Ενώσεων, η ασφαλιστική απάτη καταλαμβάνει τη δεύτερη θέση μετά τη φοροδιαφυγή. Σε αναλύσεις της τονίζει ότι η ασφαλιστική απάτη εντοπισμένη και μη αγγίζει το 10% του συνόλου των αποζημιώσεων που πληρώνουν οι ασφαλιστικές εταιρείες στην Ευρώπη. Σύμφωνα με την Ομοσπονδία η αντιμετώπιση της ασφαλιστικής απάτης βασίζεται στην προληπτική και αυτοματοποιημένη ψηφιακή διαχείριση των αιτημάτων αποζημίωσης, με στόχο τον εντοπισμό ύποπτων μοτίβων πριν από την καταβολή των αποζημιώσεων.
Η ασφαλιστική απάτη υγείας στην Ελλάδα – ΕΑΕΕ
Στην διετία 2023–2024, στις ασφαλίσεις υγείας εξακριβώθηκαν 3.038 περιπτώσεις απάτης το 2023 και 1.041 το 2024. Το αντίστοιχο εκτιμώμενο οικονομικό όφελος από τον εντοπισμό αυτών των περιπτώσεων ανήλθε σε 1,63 εκατ. ευρώ και 571 χιλ. ευρώ αντίστοιχα.
Σε αυτό το πλαίσιο και την συνέχιση του ρεπορτάζ, το ΒΝ συναντήθηκε με την Επικεφαλής της εξειδικευμένης ελληνικού επιτεύγματος πλατφόρμας διάκρισης και εντοπισμού απάτης στην υγεία, CO ASSESS της COVARIANCE κα Ελισάβετ Νίκα.
Απαντώντας, σχετικά με τα χαρακτηριστικά της CO ASSESS η κα Νίκα τόνιζε ότι η πλατφόρμα συνδυάζει Τεχνητή Νοημοσύνη ( ΤΝ), προηγμένους αλγορίθμους εποπτευόμενης και μη εποπτευόμενης μηχανικής μάθησης ανάλυση δικτύων για την αποκάλυψη κυκλωμάτων, καθώς και παραδοσιακούς εμπειρικούς κανόνες, ώστε να θωρακίζει τις ασφαλιστικές εταιρείες από δόλιες απαιτήσεις.
Παράλληλα, τονίζει ότι μέσω του ελέγχου οικονομικών δεδομένων και της αντιπαραβολής με ενσωματωμένες βάσεις δεδομένων σπατάλης, η CO ASSESS δραστικά μειώνει το διοικητικό και λειτουργικό κόστος στις ασφαλιστικές αποζημιώσεις.
Πραγματοποιεί έλεγχο είτε απευθείας στην πηγή της απαίτησης προτού γίνει η εκκαθάριση, είτε δευτερογενή (κατασταλτικό) έλεγχο αμέσως μετά την επεξεργασία των φακέλων από τους TPA – (φακέλους υπό την διαχείριση τρίτων), λειτουργώντας ως ένα ανώτερο, αδιάψευστο φίλτρο ασφαλείας.
Ελ. Ερμείδου
www.bankingnews.gr
Σχόλια αναγνωστών